Oznamuji/oznamujeme *), že tímto odstupuji/odstupujeme *) od smlouvy o nákupu tohoto zboží *) / o poskytnutí těchto služeb *):

 

Číslo objednávky (nepovinné, pro rychlejší vyřízení požadavku):

 

Datum objednání *) / datum obdržení *):

 

Jméno a příjmení spotřebitele/spotřebitelů:

 

Adresa spotřebitele/spotřebitelů:

 

Datum:

 

Podpis spotřebitele/spotřebitelů (pouze pokud je tento formulář zasílán na listině):

 

(*) Nehodící se škrtněte nebo údaje doplňte.